Nom de naissance (en majuscule)Prénom (en majuscule)AdresseCode postalVilleNom de la personne concernée (en majuscule)Prénoms de la personne concernée (en majuscule)Date du décèsNombre d'exemplaires souhaitésCourrielCaptchaQuestion mathématique2 + 2 = Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4. Les données nécessaires au traitement de ce formulaire en ligne font l'objet d'un traitement en conformité à la li "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978. Vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en vous adressant au service Communication par mail : contact@ville-petit-couronne.fr Laisser ce champ vide